1.ご家族・利用者の情報

『家族』お名前、住所、連絡方法を登録してください。電話を選択された場合は電話番号、時間帯の記載が必要となります。
『利用者』お名前、続柄、性別、生年月日、住所を登録してください。

2.認定情報の登録

現在の介護度等認定状況を入力します。
介護保険被保険者証のことを一般的に介護保険証といいます。市町村によって書式は違いますが、書かれている内容は一緒です。

3.障害等の認定

認定を受けている方のみの記載となります。認定を受けていない場合は記載する必要はありません。

4.既往歴の入力

今までにかかったことのある病名を入力して下さい。分かる範囲で結構です。
※いくつかある方は『+入力欄を追加』で入力欄を増やして入力をお願いします。

5.現在の状況・経済状況

入居を希望される方の現在の状況を入力して下さい。また経済状況などの入力にもご協力ください。
※ご希望のご利用金額が可能であるかなどの判断材料として見させて頂きます。

6.希望金額・施設種類・エリアの入力

ご希望のご利用金額の入力をしてください。
※入居するにあたり重要な点となりますので、無理のない範囲で入力してください。

希望される介護施設の種類をチェックしてください。

エリアは入所希望される場所の事です。
※県外エリアの選択も可能です。